姓   名

XXX

曾用名

XXX

（没有不填）

性  别

男/女

1寸免冠照片，最好与准考证同版

出生日期

2001.09.23

政治面貌

党员/团员/群众

民  族

X族

公民身份

号    码

000000000000000000

户籍所在  地

X省X市/县

考生学校所 在 地

XX市XX区/县

是否应届生

是/否

家庭地址

及邮编

城镇居民住址填写基本格式为：行政区划名称＋标准地名＋门（楼）牌号＋门（楼）。

农村居民住址填写基本格式为：行政区划名称＋村＋门（楼）。

毕业学校

高中毕业学校全名

本人手机

及家庭电话

主要经历

起止时间       所在学校或单位            职  业      证明人

（填写小学、初中、高中至今所有经历）

家庭主要成    员

称  谓     姓  名     公民身份号码       工作单位及职务

（填写父亲、母亲及未婚兄妹详细情况，已去世的仅填写称谓、姓名，工作单位及职务填写去世）

主要社会关系成员

称  谓     姓  名     公民身份号码       工作单位及职务

（填写爷爷、奶奶、外公、外婆及已婚兄弟姐妹详细情况，已去世的仅填写称谓、姓名，工作单位及职务填写去世）

奖惩情况

奖惩名称    奖惩时间       奖惩单位       奖惩原因

（填写市级以上表彰奖励及处分情况）

本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。

本人签名：          年   月  日

在校表现及学校考核意见

（该生在校期间，德才表现良好，无违纪违法行为，推荐报考军队院校），由班主任填写，签名并盖章。往届生不填写）

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

教育机构、

工作单位、村（居）委会考核意见（往届生

填写）

（往届生是复读生的，有复读的班主任签名，盖就读学校行政章；在工作单位上班的，由所在单位签名，盖所在单位行政章；在家待业的，由村（居）委会负责人签名，盖单位行政章。应届生不填写）

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

走访调查意    见

（此栏由户籍所在地填写，如：经走访调查，该考生及家庭政治历史清白，现实表现良好，无政治历史问题，同意报考军队院校）

走访调查组成员签名：（村（居）委会负责人、村（社区）民警）

走访调查组负责人签名：（专武部长）

年     月     日

户籍所在地公安派出所考核意见

（由派出所所长签名，盖派出所行政章）

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

县（市、区）人民政府征兵办公室考核

结论意见

（以上内容填写完成后，区分两种类型：①重庆籍考生由户籍所在地人武部填写考核结论（合格或不合格），考核组组长签字，盖征兵办政审专用章。②外省籍考生由户籍所在地人武部填写考核结论，人武部主官签字并盖章后，再由考生学校所在地人武部考核组组长签字，盖征兵办政审专用章。）

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日